Sortir du fatalisme face aux troubles du langage écrit

La prévalence des troubles de la lecture et de l’orthographe, actuellement en France, questionne les actions possibles, de la pratique pédagogique au CP à la rééducation à l’âge adulte, et nous oblige à sortir des clivages entre enseignement et rééducation.

La place des troubles du langage écrit dans la rééducation orthophonique

Le champ d’intervention des orthophonistes est très large et recouvre tous les âges de la vie. Les demandes et les suivis concernent des domaines aussi divers que les troubles de l’oralité, les troubles du langage ou de la communication dans le cadre de lésions cérébrales, la déglutition… Le code de la santé publique définit la profession d’orthophoniste dans les termes suivants : « La pratique de l’orthophonie comporte la promotion de la santé, la prévention, le bilan orthophonique et le traitement des troubles de la communication, du langage dans toutes ses dimensions, de la cognition mathématique, de la parole, de la voix et des fonctions oromyofaciales. L’orthophoniste dispense des soins à des patient.es de tous âges présentant des troubles congénitaux, développementaux ou acquis. » [1].

Le diagnostic et le traitement en langage écrit ne concernent donc qu’un des vastes champs de compétences de notre profession et pourtant ce type de rééducation prend une place majeure. Si l’on ne prend en compte que les âges scolaires, en 2019, près d’un enfant sur dix a eu recours à un.e orthophoniste libéral.e. Si l’on cible davantage les âges concernés par l’apprentissage de la lecture et de l’orthographe (à partir de 6 ans), nous pouvons constater la prépondérance des prises en charge concernant le langage écrit parmi les consultations : la plus fréquente à partir de l’âge de 8 ans (voir tableau ci-dessous). Ainsi, « parmi les jeunes de 11 à 17 ans qui ont consulté au moins une fois un.e orthophoniste en 2019, 57 % ont comme motif principal de recours une pathologie du graphisme et du langage écrit telle que la dyslexie ou la dysorthographie. Les pathologies du langage oral se trouvent reléguées au deuxième rang, loin derrière, avec moins de 13 % des adolescents pris en charge » [2]. Ce chiffre est pourtant très probablement minoré par le fait qu’en cas de comorbidité avec des pathologies du langage oral ou de handicaps moteurs, sensoriels ou de déficiences intellectuelles, les actes ne seront pas cotés en langage écrit.

Depuis plusieurs années, la profession vit, pour de multiples raisons, une situation extrêmement tendue en termes d’accès au soin pour les patient.es : des délais d’attente de plus en plus longs avant un bilan et un traitement, des soins souvent moins intensifs afin de pouvoir prendre en charge davantage de patient.es. Ces délais d’attente participent notamment à l’aggravation des troubles chez les patient.es, à l’absence de soins orthophoniques pour certain.es et à une pression psychologique de plus en plus forte pour les professionnel.les de santé. Des débuts de solution et d’adaptation ont été apportés par la FNO (Fédération Nationale des Orthophonistes) et les URPS orthophonistes (Union Régionale des Professionnel.les de Santé) avec la mise en place d’une liste d’attente commune, apportant entre autres un aiguillage plus facile pour les patient.es vers les orthophonistes de leur secteur géographique. Cette liste d’attente commune permet par ailleurs d’avoir un reflet partiel (car d’autres listes d’attente existent) de l’ampleur du problème : en 2024, en un an et sur la seule région Ile de France, 46 358 demandes ont été enregistrées sur ce site dépassant d’environ 18 fois le nombre d’orthophonistes sur cette même région et correspondant à plus du double de la démographie des orthophonistes sur la France entière [3]. Ces chiffres reflètent relativement bien la pression extrême s’exerçant sur cette profession de santé et peuvent suggérer quelques inquiétudes sur l’intervention des orthophonistes en langage écrit : compte tenu de la demande, combien de patient.es ne peuvent pas bénéficier d’un soin dans ce domaine ? À l’heure actuelle, la profession est-elle toujours en mesure de prendre en charge la vague de troubles du langage écrit lorsque les élèves sont en école élémentaire ?

Enseignement et pathologies

Cette situation dans le champ de la rééducation questionne aussi le domaine de l’enseignement et celui des pédagogies suivies en CP. Mais ces questionnements sont parfois perçus comme une remise en cause des enseignant.es ou de la légitimité d’une intervention orthophonique. Il convient d’aborder l’influence des pédagogies sur la maîtrise de la littératie sans tomber dans cet écueil. Si l’existence de causes neurobiologiques dans la dyslexie ne fait aucun doute, ces facteurs ne doivent pas être placés en déterminisme génétique total niant l’implication de facteurs pédagogiques sur la compétence des élèves [4]. Prendre en considération le rôle des pédagogies dans l’apprentissage des élèves n’est pas nier l’existence de troubles du neurodéveloppement.

L’existence de fragilités en début de CP pouvant conduire à des troubles du neurodéveloppement devrait être perçue comme une contrainte à prendre en compte dans les choix pédagogiques de l’enseignant.e. Comme l’ont montré Jérôme Deauvieau et Paul Gioia, l’utilisation dès le CP d’une pédagogie phonique synthétique stricte [5] est la plus efficiente pour les élèves, d’autant plus pour ceux qui sont fragiles [6]. Cette méthode permet de limiter l’impact, au-delà de la dyslexie, d’un trouble du langage oral, d’un trouble métaphonologique, de difficultés de mémoire de travail, d’un trouble attentionnel… sur l’acquisition de la lecture et de l’orthographe. Les fragilités que présentent les élèves en entrant en CP vont entrer en interaction avec les pédagogies employées par les enseignant.es, ce qui conduit à un continuum en termes de maîtrise de la littératie allant de l’échec majeur à la lecture experte. Comment reprocher aux professeur.es d’avoir appliqué la pédagogie à laquelle ils et elles ont été formé.es ? L’influence de la méthode idéovisuelle sur les pédagogies suivies en CP ne se limite pas au seul domaine de l’éducation et ne se restreint pas à la France [7] : elle a également imprégné des pratiques utilisées en orthophonie et de nombreux outils pédagogiques.

Les conséquences du non-accès à la littératie

L’apprentissage de la lecture en France garde en ligne de mire l’objectif de « lire pour comprendre » : qui pourrait s’opposer à un tel dessein ? Les observations que nous pouvons faire dans nos cabinets d’orthophonie sont que beaucoup d’élèves ont une maîtrise si faible de la littératie que cela entraîne avant tout le non-accès à la compréhension écrite : les troubles du langage écrit ne se limitent pas à lire lentement ou à ne pas maîtriser l’orthographe, l’impact s’étendant bien au-delà sur le plan cognitif. Nos patient.es sont souvent dans l’incapacité de décoder un mot qu’ils ne connaissent pas ; pire, et beaucoup plus fréquent, ils adaptent leur décodage graphophonologique à leur vocabulaire. Ainsi carpe devient cape, mare se transforme en mer, amiral devient animal dès lors que les seconds termes leur sont plus familiers que les premiers… Lorsque nous les encourageons à reprendre leur décodage de carpe lu cape pour se corriger, certain.es patient.es vont jusqu’à s’offusquer : « Mais, enfin, carpe n’existe pas ! ». Nous comprenons alors que le principe de décodage est utilisé avec une grande méfiance, ce qui place la compréhension bien au-dessus de toute règle de correspondance graphème-phonème. De telles stratégies de lecture conduisent à étouffer l’accroissement du vocabulaire, la lecture ne consistant qu’à retrouver des mots déjà connus par le lecteur ; progressivement, au cours des classes élémentaires, puis au collège, au lycée et dans la vie d’adulte, le langage oral s’appauvrit, entravant également le raisonnement de ces patient.es. Au cours du cycle 2, les symptômes en langage, en dehors de la lecture et transcription, se limitent souvent au déficit en conscience phonémique, puis en cycle 3 ils atteignent les aspects lexicaux avec des difficultés à accéder à un vocabulaire précis, quelques déformations phonologiques ; progressivement l’atteinte affecte le stock lexical voire la compréhension orale de phrases. L’altération spécifique à l’acquisition de la langue écrite va alors infiltrer et détériorer l’ensemble des aspects du langage.

En effet, les dommages ne s’arrêtent malheureusement pas qu’aux aspects lexicaux : le décodage grapho-phonologique n’étant utilisé que très partiellement pour lire, la compréhension sera fortement dépendante des inférences émises sur ce qui est écrit. Ainsi, les illustrations auront plus de poids sur la compréhension que ce qui est lu, les premiers mots lus feront l’objet d’inférences à outrance… L’origine sociale va encore accentuer les différences de niveaux de lecture, ceux et celles issu.es des milieux les plus précaires étant bien plus sévèrement condamné.es. Ces mécanismes pathologiques en compréhension écrite vont progressivement infiltrer la compréhension orale, rendant les sujets incapables d’identifier ce qu’ils ne savent pas, trop habitués à devoir supposer, inventer pour comprendre. Ainsi nos patient.es sont-ils comme enfermé.es dans leur connaissance du monde. Lorsque l’apport du milieu social permet un environnement lexical et intellectuel riche, les dégâts sont plus limités et peuvent être peu visibles pour le non-expert des troubles du langage écrit. Mais lorsque le milieu social ne permet pas le soutien massif des aspects cognitifs, le patient glisse malgré lui dans une forme d’ignorance. La société condamne souvent des adultes incapables de déposer un bulletin dans une urne, de lire un panneau routier ou un document administratif ; populations vulnérables, facilement manipulables, qui sont victimes de l’impact du non-accès à la littératie.

Viser la maîtrise de la littératie auprès de toute la population

Le constat de ces troubles pourrait nous faire penser que plus rien n’est possible pour ces patient.es et que seuls des mécanismes de compensation sont envisageables. Il n’en est rien. Un suivi et une rééducation spécifiques montrent que ces patient.es peuvent apprendre à lire et nettement améliorer leur compréhension écrite. Mes observations corroborent les analyses de Colette Ouzilou, datant maintenant de plus de 10 ans [8]. Au regard de ma pratique clinique, l’utilisation d’une méthode phonique synthétique stricte laisse entrevoir des résultats majeurs chez les patient.es en précision et en fluence en lecture, une nette amélioration de la compréhension écrite allant souvent jusqu’à la normalisation, avec d’importants bénéfices lexicaux en langage oral. Les mécanismes pathologiques décrits plus haut sont remédiables à condition d’utiliser une trame précise : celle que suit une méthode phonique synthétique stricte à entrée graphémique sur des textes et vocabulaire exigeants et entièrement décodables, pédagogie décrite et explicitée très précisément par Janine Reichstadt [9]. L’efficacité de ce type de trame pour la rééducation nécessite d’être soumise à l’expérimentation pour évaluer le gain par rapport à une prise en charge orthophonique classique. Elle mérite d’être prise au sérieux dès lors que ses résultats ouvrent la possibilité de rétablir une maîtrise correcte de la littératie.

Quelles actions envisager pour poser des bases communes au domaine de l’apprentissage et à celui de la rééducation ? Si un changement pédagogique semble être en cours pour l’apprentissage en CP, la mobilisation du champ de l’orthophonie paraît incontournable pour les élèves en difficultés au-delà du CP, que ce soit en élémentaire, collège ou lycée. Laisser seul.es les professeur.es face à ces élèves ne permettra pas de modifier en profondeur leur niveau de maîtrise de la littératie au-delà du cycle 2. Réciproquement, la prévalence de ces troubles ne permet pas, au suivi individuel en orthophonie, d’en constituer la seule solution. Dès lors, ne faudrait-il pas envisager de créer dans les écoles, collèges et lycées des échanges et des groupes de prise en charge, menés avec des orthophonistes, pour les élèves en difficultés dans la langue écrite ? Une telle perspective permettrait de mettre en application des protocoles de rééducation intensifs, validés par des groupes de recherche, au sein du système scolaire en vue d’une « littératie pleine et universelle » [10].